Chấn thương sọ não (CTSN) là tổn thương đột ngột do va đập hoặc não trải qua sự thay đổi tốc độ đột ngột mà không có chấn thương trực tiếp bên ngoài. Các nguyên nhân phổ biến là: té ngã, tai nạn giao thông, những cú đánh vào đầu, đầu bị va chạm mạnh vào đồ vật, do những vụ nổ, động đất,…
Theo một nghiên cứu năm 2009, CTSN là một vấn đề đáng báo động đến sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới và được dự đoán sẽ vượt qua nhiều bệnh trở thành nguyên nhân chính gây tử vong và tàn tật vào năm 2020 (WHO). So với tất cả các khu vực khác trên toàn cầu, Châu Á có tỷ lệ CTSN cao nhất do té ngã chiếm đến 77%, tỷ lệ CTSN do tai nạn giao thông ở Đông Nam Á là 56%. Nhiều quốc gia ở Châu Á đang trải qua quá trình đô thị hóa, cơ giới hóa và tự do hóa kinh tế một cách nhanh chóng dẫn đến nguy cơ CTSN tăng theo. CTSN là một “dịch bệnh thầm lặng’’ góp phần gây tử vong và tàn tật trên toàn thế giới nhiều hơn bất kỳ sự tổn thương nào khác. Do đó, CTSN là một vấn đề sức khỏe cộng đồng đòi hỏi sự quan tâm đúng mực của các nhà nghiên cứu, nhà hoạch định chính sách phát triển. Báo cáo tình trạng toàn cầu gần đây về an toàn đường bộ của Tổ chức Y tế Thế giới, 2013 đã nêu rõ sự nghiêm trọng đang tồn tại và ngày càng tăng của CTSN trên toàn thế giới và nhấn mạnh đến nhu cầu cao nhất đối với các chương trình thiết lập và đánh giá trong phòng ngừa, quản lý và phục hồi chức năng.
Cơ chế chấn thương và ý nghĩa lâm sàng: CTSN bao gồm chấn thương mở và đóng, chấn thương lực tải động và lực tải tĩnh/đè nén, chấn thương tập trung và lan tỏa, chấn thương thần kinh sọ (các dây I, II, III, VII, VIII, IV, V, XI, XII).
I: Khi thùy trán trồi lên bề mặt ổ mắt của hộp sọ.
II: Chấn thương trực tiếp vào mắt.
III: Khi phù sọ tăng.
VII, VIII: Khi xương thái dương bị chấn thương tại nền sọ.
III, IV: Dễ bị chấn thương.
V, XI, XII: Hiếm bị tổn thương.
Chấn thương đồng thời: gãy xương sọ, gãy các chi, gãy xương vai/chậu, gãy xương mặt, chấn thương cột sống, chấn thương bụng, chấn thương ngực (tràn khí màng phổi)…
Chấn thương thứ phát/Ảnh hưởng thứ phát: thiếu oxy, tăng huyết áp, thay đổi thân nhiệt, tăng áp lực nội sọ, xuất huyết nội sọ, thoát vị hồi hải mã, động kinh, bất thường điện giải, thay đổi nhịp độ hô hấp, nhiễm trùng nội sọ, bất thường phản ứng ANS (hệ thần kinh tự trị),…
4 giai đoạn CTSN:
- Trước chấn thương bao gồm các yếu tố: Tính cách, bối cảnh, thói quen.
- Sau chấn thương – Điều trị Y khoa: ICU, chẩn đoán, phân loại, điều trị.
- Phục hồi chức năng (PHCN).
- Giai đoạn sau PHCN: Tái hòa nhập cộng đồng, chất lượng cuộc sống được ưu tiên.
Điều trị Y khoa
Giai đoạn cấp tính: Ưu tiên hàng đầu trong CTSN là nhanh chóng ổn định dấu sinh hiệu (tăng thông khí, tuần hoàn, kiểm soát huyết áp, nhiệt độ). Thực hiện CT scan hoặc MRI đánh giá chấn thương để quyết định bảo tồn hay phẫu thuật. Theo dõi áp lực nội sọ (ICP) và áp lực tưới máu não (CPP) ở những người có thang điểm hôn mê (GCS < 9) hoặc không thể đánh giá thần kinh một cách liên tục (sử dụng thuốc gây mê, thuốc giảm đau cho các chấn thương khác hoặc huyết áp tâm thu dưới 90mmHg). Sử dụng thuốc chống co giật và Progesterone. Phẫu thuật mở hộp sọ để giải áp, loại bỏ máu tụ trong sọ nếu được chỉ định, dẫn lưu dịch tủy ra ngoài, làm sạch vết thương sọ não, phẫu thuật lún sọ hở hoặc kín. Tối ưu hóa tưới máu não và oxy hóa mô não, giảm thiểu sưng não.
Giai đoạn PHCN: BN được chuyển sang giai đoạn PHCN khi tình trạng của họ đã ổn định và không cần chăm sóc đặc biệt.
Phương pháp liên ngành cho thấy hiệu quả tối ưu trong PHCN cho BN CTSN:
Bác sĩ giúp quản lý và chăm sóc y khoa.
Nhà Vật lý trị liệu giúp BN phục hồi lại và duy trì sức mạnh cơ, tăng thăng bằng và điều hợp.
Nhà Hoạt động trị liệu giúp BN tham gia các hoạt động ADLs (activities of daily living), IADLs (instrumental activities of daily living), nghỉ ngơi, học tập, công việc, vui chơi giải trí và tham gia hoạt động xã hội thông qua phục hồi chức năng, sử dụng các kỹ năng bù trừ đồng thời cung cấp thiết bị thích nghi nếu BN gặp khó khăn khi thực hiện một hoạt động.
Nhà Âm ngữ trị liệu giúp BN bằng cách theo dõi nhận thức, khả năng nuốt thức ăn an toàn và giao tiếp hiệu quả.
Các can thiệp của phương pháp liên ngành đối với BN CTSN bao gồm: Sử dụng thuốc khi có chỉ định đối với các triệu chứng như đau đầu, đau mô mềm, rối loạn tiêu hóa,…. hoặc các triệu chứng loạn thần, các vấn đề thần kinh. Giáo dục cho BN và người chăm sóc về vấn đề sức khỏe liên quan.
Nhận thức trong Hoạt động trị liệu
Chức năng nhận thức đề cập đến các chức năng tích hợp trong tâm trí con người qua đó dẫn đến suy nghĩ và hành động hướng đến mục tiêu cụ thể. Nhận thức là cơ sở xác định chúng ta là ai, làm được gì và được chứng minh thông qua tương tác với người khác và thực hiện cả các hoạt động đơn giản cũng như phức tạp trong cuộc sống hàng ngày. Vai trò trung tâm của nhận thức trong hoạt động được nhận ra rõ nhất khi người ta tưởng tượng nó phải như thế nào vì đột nhiên mất khả năng tập trung, ghi nhớ và giải quyết vấn đề,…
Ảnh hưởng của CTSN với nhận thức
Những BN sống sót sau CTSN thường bị khuyết tật mãn tính, ảnh hưởng đáng kể đến ADL, các yếu tố nhận thức, hành vi, tâm lý xã hội và vấn đề quay trở lại công việc. Trong đó, suy giảm nhận thức là một vấn đề thường gặp và gây nhiều khó khăn cho BN. Những người sống sót sau CTSN mô tả rằng các thói quen cũng như môi trường quen thuộc của họ trở nên hỗn loạn, khó hiểu, đáng sợ, tàn phá ý thức về khả năng và năng lực của họ.
CTSN được phân loại nhẹ, trung bình và nặng tùy theo mức độ ý thức của BN, đặc biệt thời gian hôn mê (Coma) hay mất trí nhớ sau chấn thương (PTA-Post Traumatic Amnesia). Ở CTSN trung bình đến nặng, nhận thức thường suy giảm rõ rệt sau 1 tháng hoặc ngay sau khi đã khôi phục mất trí nhớ. Suy giảm nhận thức được phát hiện vẫn tồn tại trong 3 tháng đối với chấn thương nghiêm trọng. Ở những BN nặng, chức năng nhận thức không trở lại ngay cả khi đã chấn thương sau 2 năm. Ngược lại, đối với CTSN mức độ nhẹ, chức năng nhận thức nhanh chóng quay trở lại như chức năng sinh hoạt cơ bản bình thường trong vòng 3 tháng. Do đó, yêu cầu cần có những hướng dẫn thích hợp với từng BN ở các mức độ khác nhau nhằm đem đến khả năng phục hồi tốt nhất và hiệu quả cho BN.
Do sự khác biệt cá nhân trong hoạt động của não, hậu quả của CTSN cũng khác nhau ngay cả cùng vị trí tổn thương. Chấn thương não dẫn đến sự xáo trộn, thay đổi các kết nối hiện có và hoạt động của các chất dẫn truyền thần kinh dẫn đến sự mất ổn định của hệ thống não bộ. Điều này dẫn đến giảm hiệu quả của hành động và xáo trộn hành vi. Ở khía cạnh cá nhân, dẫn đến sự thay đổi tính cách. Về khía cạnh xã hội, chấn thương làm gián đoạn hoạt động của BN trong giai đoạn trước đây. Thời gian sau chấn thương là yếu tố quan trọng quyết định đến khả năng phục hồi. Ngoài ra, các BN cũng bị cô lập về mặt xã hội và có ý thức về lòng tự trọng thấp. Gần ½ số BN CTSN xuất hiện trầm cảm, chủ yếu ở những BN nhận thức được tình trạng của họ. Nghiện các chất kích thích là một vấn đề phổ biến ở BN có vấn đề tổn thương não.
Các tác động nhận thức của chấn thương não ảnh hưởng đến cách suy nghĩ, học hỏi và ghi nhớ của một người. Các khả năng tinh thần khác nhau nằm ở các phần khác nhau của não, do đó chấn thương não có thể gây tổn hại cho một số kỹ năng, nhưng không nhất thiết là tất cả các kỹ năng như tốc độ suy nghĩ, trí nhớ, hiểu biết, tập trung, giải quyết vấn đề và sử dụng ngôn ngữ,…
Thành phần nhận thức
Thuật ngữ nhận thức thường đề cập đến kết quả của nhiều quá trình tích hợp được thực hiện bởi não bộ cho phép con người nhận thức, suy nghĩ, học hỏi, phán đoán, lên kế hoạch và thực hiện hành vi. Các lĩnh vực và quy trình này bao gồm định hướng, nhận thức, chú ý, trí nhớ và học tập, phán đoán, lý luận, ngôn ngữ và chức năng điều hành. Trong phạm vi tài liệu này, chúng tôi sẽ phân nhận thức thành 3 phần: nhận thức cơ bản, nhận thức cấp cao và siêu nhận thức để thuận tiện cho việc định nghĩa và giải thích.
- Nhận thức cơ bản (Cognitive ability) bao gồm 3 yếu tố:
- Định hướng
- Chú ý
- Trí nhớ
- Nhận thức cấp cao gồm 7 yếu tố:
- Suy nghĩ cụ thể và Tư duy trừu tượng (Concrete – abstract think)
- Suy luận (Judgement)
- Hình thành khái niệm (Concept formation)
- Lý luận (Reasoning)
- Giải quyết vấn đề (Problem solving)
- Lên kế hoạch (Planning)
- Định hướng địa hình/định vị (Topographical orientation)
- Siêu nhận thức bao gồm Tự nhận thức (Self awareness) và Chức năng điều hành (Executive function)
Các thang điểm đánh giá nhận thức.
Như đã trình bày ở trên, phân loại CTSN dựa theo mức độ ý thức của BN qua các thang đánh giá phổ biến như Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) hay Bảng đánh giá mức độ chức năng nhận thức Rancho Los Amigos Scale (RLAS), Thang đo năng lực chức năng (FCS), Chỉ số chức năng (FIR)….
Can thiệp HĐTL nhận thức
Hãy thường xuyên kích thích BN thông qua các câu hỏi, hướng dẫn người nhà cùng hợp tác để đạt hiệu quả tối ưu. Các câu hỏi có thể xoay quanh các chủ đề thời gian (xác định hôm nay là thứ mấy, ngày, tháng, năm…), địa điểm (đây là đâu? BN ở phòng mấy, bệnh viện nào, thành phố nào… ), con người (đây là ai – có thể hỏi về những người thân hoặc người nổi tiếng mà bạn chắc chắn BN đã biết trước đây). Can thiệp thông qua sử dụng hình ảnh trực quan (con người, thời gian và địa điểm thân thuộc gần gũi với BN), đồng thời đưa ra các gợi ý hay các đáp án lựa chọn nhằm từng bước giúp BN hồi phục. Chú ý đặt những vật dụng thiết yếu, thường xuyên sử dụng ở một vị trí cố định và báo cho BN biết. Thời gian đầu việc thường xuyên kích thích BN và lặp đi, lặp lại sử hình ảnh, câu hỏi là vô cùng hữu ích.
Mặc dù không có cách khôi phục khả năng bộ nhớ bị mất, đôi khi có thể làm cho bộ nhớ hiệu quả hơn. Có một số kỹ thuật sau đây có thể giúp tối đa hóa các khía cạnh của bộ nhớ: 1. Đưa thông tin vào bộ nhớ hiệu quả hơn; 2. Lưu trữ thông tin hiệu quả hơn; 3. Nhớ lại thông tin hiệu quả hơn.
Một số quy tắc đơn giản cần tuân thủ khi cung cấp thông tin cho người bị suy giảm trí nhớ:
- Tập trung vào các tài liệu có liên quan mà người đó muốn hoặc cần nhớ.
- Đơn giản hóa thông tin và hướng dẫn bằng văn bản.
- Giảm lượng thông tin cần phải nhớ và chỉ tập trung vào các yếu tố cần thiết.
- Chia thông tin thành nhiều phần nhỏ.
- Cung cấp thông tin theo từng chủ đề.
- Khuyến khích người đó chú ý và dành thời gian tập luyện.
- Đảm bảo rằng thông tin đã được hiểu bằng cách yêu cầu BN lặp lại bằng lời nói của chính họ.
- Khuyến khích người đó lập các nhóm bằng cách liên kết thông tin mới với một cái gì đó đã quen thuộc.
- Sử dụng quy tắc nhỏ và thường xuyên – tốt hơn là làm việc trong vài phút vài lần một ngày so với thời gian dài hơn một lần một ngày.
- Khuyến khích người tổ chức thông tin – ví dụ: nhóm các mục trong danh sách mua sắm thành các danh mục riêng biệt.
- Sử dụng hai hoặc ba phương pháp khác nhau để cải thiện việc học một phần thông tin – ví dụ: nếu bạn muốn dạy người bị suy giảm trí nhớ đường đến các cửa hàng địa phương, bạn có thể: (a) vẽ bản đồ; (b) mô tả cách bằng lời nói; và (c) đi cùng người dọc theo tuyến đường.
- Chọn thời điểm tốt để thực hành – thông tin sẽ được thực hiện hiệu quả hơn khi người còn hợp tác và tỉnh táo.
Thích ứng và đối phó với các vấn đề về bộ nhớ
Có năm cách chính được mô tả ở đây để làm cho cuộc sống dễ dàng hơn:
- Thích nghi với môi trường
- Sử dụng hỗ trợ bộ nhớ ngoài
- Theo một thói quen định sẵn
- Kết hợp một số chiến lược để tạo ra một hệ thống bộ nhớ thay thế
- Cải thiện sức khỏe nói chung
Ngoài ra, việc tái huấn luyện sự chú ý, điều chỉnh công cụ hỗ trợ và mội trường sống cũng như dùng thuốc theo chỉ định cũng rất quan trọng trong quá trình hỗ trợ phục hồi nhận thức cho bệnh nhân sau chấn thương sọ não.
MỘT SỐ CHIẾN LƯỢC ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG PHCN NHẬN THỨC
- Chiến lược phục hồi (Restorative strategies)
- Chiến lược bù trừ (Compensatory strategies)
- Chiến lược kết hợp
Kết luận
Sau CTSN, BN phải đối mặt với rất nhiều vấn đề bao gồm những khiếm khuyết thể chất và những thiếu hụt về nhận thức ngăn cản họ trở lại với cuộc sống sinh hoạt hàng ngày, vai trò và công việc trước đây. Sự kết hợp giữa bác sĩ, vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, âm ngữ trị liệu và các tổ chức xã hội là vô cùng cần thiết để đem một BN CTSN trở lại cuộc sống.
Mục đích chính của tài liệu này là cung cấp thông tin “Can thiệp Phục hồi chức năng nhận thức cho BN CTSN” theo quan điểm và cách tiếp cận của nhà HĐTL. Nhận thức là một khái niệm rộng lớn để có thể định nghĩa một cách chính xác và rõ ràng, có rất nhiều hình thức phân loại và định nghĩa đa dạng đã được công bố. Trong tài liệu này chúng tôi đã đưa đến những định nghĩa, phân loại dựa trên nhiều nghiên cứu và tài liệu, phương pháp đánh giá, đồng thời gợi ý các can thiệp được ghi nhận đem lại hiệu quả trong các giai đoạn PHCN và sau PHCN hay tái hòa nhập cuộc sống, lưu ý tài liệu này bao gồm ý kiến và kinh nghiệm cá nhân của chúng tôi.
Hơn thế nữa, với cách tiếp cận “Lấy khách hàng làm trung tâm”, can thiệp HĐTL yêu cần nhà trị liệu có năng lực tìm kiếm những ưu tiên, xác định vấn đề, phân tích sau đó lựa chọn các can thiệp phù hợp với từng BN riêng biệt. Tuy mỗi can thiệp được để xuất cho từng vấn đề riêng lẻ, nhưng một BN không chỉ gặp một vấn đề nhất định nên việc can thiệp đa phương pháp một cách linh hoạt là không thể thiếu và được đánh giá là đem lại hiệu quả tối ưu cho can thiệp nhận thức cho BN CTSN.
(Nhóm tác giả: Nông Thị Ngọc Lan, Nguyễn Linh Lan và Đào Hoàng Phương Thy – Cử nhân HĐTL 2016-2020, ĐH Y Dược TP. HCM)
Bình luận